Pancera con foro o senza ?

Ho lanciato un sondaggio sulla mia pagina Facebook Pelvicstom per capire quanti sono a conoscenza dei pochi casi selezionati in cui consigliare la ventriera con il foro per il paziente stomizzato. 

Premetto che non ci sono linee guida nè articoli scientifici su tale argomento e che, nonostante questo, l'evidence based nursing orienta noi stomaterapisti a non consigliarla. 

Perchè ? 

Perchè la pressione esercitata prossimalmente al foro va a facilitare la protrusione dell'ansa stomale laddove vi sia una predisposizione al prolasso, come nelle foto che vedete sotto. 

Se il foro è ampio inoltre, favorirebbe una scarsa protezione della parete addominale laddove è più debole (vi ricordo che gli strati della parete addominale sono aperti come una porta, per lasciar passare il viscere intestinale) con una concentrazione delle pressioni addominali proprio in quel punto e la fuoriuscita di piccoli laparoceli (ernie) para stomali (intorno alla stomia). 

 Il consiglio, dall'immediato post operatorio e durante gli sforzi o i lavori domestici rimane quello di utilizzare una ventriera a strappi con velcro, come quella della foto sotto , alta al massimo 25cm. Non ha senso una ventriera più alta. Darebbe fastidio all'inguine e allo sterno. 

L'obiettivo è contenere appunto quelle pressioni che, durante la tosse, i movimenti di spostamento e deambulazione, i piegamenti, l'attività sportiva (es. palestra) "spingono" sulla parete addominale determinando maggiori rischi di laparocele. La ventriera non deve riscaldare l'addome, deve essere stretta forte forte e applicata a paziente sdraiato, facendo rientrare tutte le sporgenze o i laparoceli massaggiando prima o "spingendoli delicatamente dentro". Attenzione, quando un laparocele non è riducibile manualmente con la pressione delle mani, bisogna rivolgersi ad un chirurgo in caso di dolore poichè l'ansa prolassata potrebbe soffrire. Nei laparocele inoltre può verificarsi una stasi fecale con ingorgo e occlusione.

Qualcuno potrebbe obiettare dicendo che la ventriera stretta impedisce la fuoriuscita delle feci. Vero. Infatti non va mantenuta per tutte le 24h, nè durante il riposo e l'inattività e nemmeno durante i pasti. 

Tuttavia nella mia esperienza clinica, mi sono trovata davanti alcuni casi che vi voglio presentare , in cui la ventriera con foro ha veramente reso la vita del paziente agevole e tranquilla, senza distacchi ripetuti della placca o blocchi da ingorgo fecale intestinale .
Il primo è questo (foto sotto) : urostomia introflessa, su plica cutanea e mucosa sotto al piano cutaneo in prominente addome e paziente obesa.

In questo secondo caso (foto sotto) la paziente presentava un voluminoso laparocele parastomale. La pancera con foro avrebbe sicuramente consentito di appiattire il laparocele ma la presenza della stomia sporgente e ampia (diametro 45 mm)  , mi ha fatto desistere per evitare il prolasso dello stoma. Abbiamo convenuto per l'utilizzo di una ventriera senza foro.

Diversamente in questo caso sottostante  la stomia rientrante e il voluminoso laparocele riducibile in posizione sdraiata, ha fatto si che la ventriera con foro, oltre ad aiutare la stomia a sporgere maggiormente, agisse da  contenimento (era da portare stretta stretta) del laparocele stesso per evitare l'ulteriore peggioramento.

Come avete visto si possono selezionare pochi casi in cui consigliare il foro.

Ed ora vi voglio elencare  i fattori di rischio per lo sviluppo di un laparocele para stomale 

È importante distinguere tra variabili chirurgiche e variabili del paziente per estrarre un quadro completo dei fattori di rischio associati allo sviluppo di un'ernia parastomale.
In termini di fattori dipendenti dal paziente, i seguenti parametri sono generalmente elencati come significativi :
- età> 60 anni (alcuni autori indicano 67 anni come limite di età),
- obesità con indice di massa corporea (BMI)> 30 kg / m 2 ,
- circonferenza della vita> 100 cm,
- diabete,
- tabacco da fumo,
- infezione sistemica e locale,
- duro lavoro fisico come fattore di rischio relativo,
- Classificazione ASA> II,
- bassa resistenza alla trazione della parete addominale,
- tosse cronica e / o broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO),
- terapia steroidea,
- disturbi alimentari o immunitari e disturbi del metabolismo del collagene,
- Morbo di Crohn,
- cancro,
- ischemia.
Prendendo in considerazione i fattori correlati alla chirurgia, i dati disponibili suggeriscono che l'incidenza dell'ernia parastomale aumenta nel tempo, raggiungendo tra il 59% e il 76% dopo 20 anni

Rispetto al metodo chirurgico utilizzato nella creazione dello stoma, sembra che l'ernia si verifichi più comunemente nei seguenti casi :

- dopo la colostomia terminale, rispetto alla ileostomia terminale,
- dopo colostomia ad anello, rispetto all'ileostomia ad anello,
- dopo end ileostomy, rispetto a ileostomy dell'ansa,
- dopo la rotta di avvicinamento trans-peritoneale, rispetto alla via di avvicinamento extra-peritoneale.

<0 br=""> Si ritiene che tra i fattori chirurgici che contribuiscono all'aumentata incidenza dell'ernia parastomale, i più importanti includono
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- urgenza dell'intervento chirurgico,
- tipo di stomia,
- marcatura preoperatoria della posizione dello stoma,
- precedente intervento chirurgico all'ernia parastomale,
- esperienza e qualifiche del chirurgo,
- livello di riferimento dell'istituzione sanitaria,
- tipo di sutura e maglia,
- tecnica di creazione di stomia,
- dimensione dell'orifizio dello stoma in tegumenti sopra i 3 cm (l'ottimale accettato è 2/3 della larghezza dell'intestino).
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Una correlazione un po 'meno evidente tra l'incidenza dell'ernia e l'uso delle seguenti tecniche chirurgiche può anche essere dedotta dalla letteratura; tuttavia, la revisione della letteratura e la meta-analisi non hanno confermato il loro significato prognostico
- posizione dello stoma rispetto al muscolo retto,
- posizionamento delle suture di fissaggio sulla fascia,
- chiusura dello spazio extra-intestinale laterale che forma lo stoma.