12 aprile 2019

Anatomia del Pavimento Pelvico (per addetti ai lavori)

Il pavimento pelvico è una struttura di sostegno di grande importanza: è infatti attraversata dal tratto genitourinario e dall’ultima porzione del sistema gastrointestinale, e il suo corretto esercizio assicura il perfetto funzionamento dei suddetti apparati. Dal punto di vista anatomico rappresenta la sintesi di molteplici strutture muscolo-connettivali che sono organizzate in senso cranio-caudale.
Nel livello profondo (Connettivale) troviamo la fascia endopelvica.
Al livello intermedio (Muscolare) abbiamo due livelli: un livello profondo costituito dal diaframma pelvico e uno superficiale rappresentato dal muscolo longitudinale del retto) 
Infine, a livello superficiale (Muscolo-connettivale) troviamo in senso antero-posteriore il diaframma urogenitale, il corpo perineale, il muscolo sfintere esterno dell’ano e il corpo anococcigeo.
Il muscolo puborettale  non rientra in questa stratificazione poiché con il suo decorso peculiare attraversa il livello intermedio e quello superficiale. 
Durante la contrazione dell’elevatore dell’ano avverrà la chiusura delle aperture vaginale e anale e l’aumento del tono del diaframma pelvico che fornirà quindi un piano rigido di supporto per i visceri della pelvi e un aumento del tono sfinteriale uretrale striato. 
I muscoli ischio-coccigei sono una coppia di muscoli pari e simmetrici, ciascuno costituito da un sottile fascio triangolare il cui apice origina dal legamento sacrospinoso e dalla spina ischiatica e la cui base trova inserzione sul margine laterale del coccige. Localizzati posteriormente all’elevatore dell’ano, chiudono parte del grande forame ischiatico e costituiscono un rinforzo aggiuntivo alla porzione posteriore del pavimento pelvico. 
Il Muscolo longitudinale dell’ano è costituito dall’affrontarsi di fibre muscolari provenienti dal livello sovrastante (muscoli puborettali e pubococcigei) e sottostante (muscolo sfintere esterno dell’ano). È bene ricordare che tale muscolo non è parte integrante della parete del retto, che presenta una propria tonaca muscolare longitudinale, e che non trova inserzione nel retto, tanto che è possibile individuare un piano di clivaggio tra le due strutture.
Il diaframma urogenitale, che rappresenta la porzione anteriore del pavimento pelvico ed è costituito da tessuto connettivo e dal muscolo profondo trasverso del perineo, origina dalla superficie interna del ramo ischiatico e presenta plurime inserzioni: muscoli bulbocavernosi, perimetro della vagina e corpo perineale, costituendo quest’ultimo il punto di raccordo tra la metà destra e sinistra. 
Il corpo perineale formato da una massa piramidale fibromuscolare rappresenta un punto nodale dove trovano inserzione anteriormente il diaframma urogenitale e posteriormente il muscolo sfintere esterno dell’ano, collegando la porzione urogenitale e anale del pavimento pelvico. Inoltre dalla sua sommità si dipartono le fibre che costituiscono il setto rettovaginale. Il muscolo sfintere esterno dell’ano è costituito da fibre di muscolo striato che si dispongono ad anello a circondare la porzione inferiore del retto. Il corpo anococcigeo è formato da fibre del muscolo elevatore dell’ano, del muscolo sfintere esterno dell’ano e da tessuto connettivo fibroso. Origina dall’apice del coccige per trovare inserzione al livello del polo posteriore del muscolo sfintere esterno dell’ano. Funge da punto di ancoraggio dello strato superficiale al sacro, stabilizzandone e rendendo più efficiente la dinamica delle contrazioni muscolari. Infine, il muscolo pubo rettale origina medialmente al muscolo pubococcigeo e presenta un decorso peculiare, dove lo vediamo attraversare i livelli muscolare (intermedio) e muscolo-connettivali(superficiale) che abbiamo descritto. È orientato verticalmente e decorre medialmente e al di sotto del muscolo pubococcigeo. Presenta un intimo rapporto con le pareti laterali del retto, per inserzionare sulla sua parete posteriore. Contraendosi provoca una brusca angolatura del retto, favorendo la continenza.

11 aprile 2019

IL TERZO CONGRESSO REGIONALE A.I.S.VE.

AISVE è l'acronimo di Associazioni Incontinenti e Stomizzati Venete, poichè raggruppa tutte le associazioni provinciali della regione Veneto. 
Da anni si occupa della tutela dei pazienti portatori di stomia (una derivazione sull'addome per l'urina o le feci) e dei pazienti che soffrono della patologia Incontinenza, anche lieve. 
Con il Decreto Regionale n.1874 del 22 Novembre 2017 la Regione Veneto ha stabilito tre livelli di assistenza per questi pazienti. 
Il primo livello si attua negli ambulatori dei medici e pediatri di famiglia, in cui avviene l'accertamento del problema. Il secondo livello è rappresentato dagli ospedali spoke, in cui è possibile sottoporre il paziente ad esami diagnostici specifici per tale patologia, nonchè ad eventuale riabilitazione del pavimento pelvico, ovvero del recupero della funzione mancante, come la continenza. Infine, gli ospedali Hub, cinque in Veneto, tra cui spicca Treviso, nell'Ulss2 Marca Trevigiana, apripista, dove il paziente può sottoporsi alla chirurgia avanzata dell'incontinenza sia urinaria che fecale e dove sono accentrati degli ambulatori di riferimento per il trattamento a trecentosessantagradi di tali pazienti da parte di personale medico e infermieristico specializzato.
Con il terzo congresso regionale AISVE, capitanata da Attilio Reginato, e coadiuvato dal presidente dell'associazione locale ISAVICO (Conegliano e Vittorio Veneto) Silvano Padovan, si organizzeranno due tavole rotonde di professionisti della materia. Essi interagiranno con il pubblico in sala rispondendo a tutti i loro quesiti, nonchè spiegando lo stato dell'arte della normativa e i lavori in corso. 
Opinioni a confronto si focalizzeranno sull'obiettivo principe che è quello di mantenerci uniti per poter creare una rete di assistenza fatta di persone per le persone. Ne è assolutamente convinto anche il presidente Dott. Gabriele Roveron di AIOSS, l'associazione che raggruppa tutti gli stomaterapisti italiani. Basta un confronto con altre regioni per rendersi conto della nostra fortuna. Infine, tra gli obiettivi in scaletta, daremo al pubblico l'opportunità di farsi sentire e di avanzare richieste, di porre domande e di ricevere risposte dalle istituzioni, dalle amministrazioni, dai dirigenti medici e da tutto il mondo dei professionisti infermieri specializzati in stomaterapia e riabilitazione del pavimento pelvico. 

Per chi fosse interessato, l'AISVE organizza una corriera dal Duomo di Montebelluna TV alle ore 7.30 del 4 maggio. Previa conferma alla signora Franca cell 345 6748423 e una caparra di euro 10. 



AUTORITA’
Benazzi F. Direttore Generale Ulss2 Marca Trevigiana
Chies F. Sindaco di Conegliano
Reginato A. Presidente Regionale AISVE
Padovan S. Presidente ISAVICO

RELATORI
Baccichet R. Ginecologia Oderzo
Biondani L. Stomaterapista Verona
De Zorzi L. Urologia IOV Castelfranco Veneto
Giorato E. Stomaterapista Padova
Guidolin F. Stomaterapista Castelfranco e Montebelluna
La Cognata C. Radiologia Padova
Ramon P. Stomaterapista Vicenza
Reveane M. Stomaterapista Belluno
Rovere D. Stomaterapista Conegliano
Santoro G.A. IVa Chirurgia Cà Foncello Treviso
Soncin A. Fisiatria Cà Foncello Treviso
Stocco M. Stomaterapista Venezia

PROGRAMMA

8.30-9.00 SALUTI DELLE AUTORITA’
Chies F. Sindaco di Conegliano
Benazzi F. Direttore Generale Ulss2 Marca Trevigiana
Reginato A. Presidente AISVE

PROGRAMMA SCIENTIFICO PRIMA PARTE 9.00-10.30
Stato dell’arte dell’applicazione della legge regione Veneto n. 1874 del 22/11/2017 sulla Rete dei Centri per l’incontinenza

INTRODUZIONE
Militello C.

TAVOLA ROTONDA:
Incontinenza urinaria e fecale. Prospettive assistenziali ed organizzative della rete territoriale. Opinioni a confronto.

MODERATORE
Pavanello M.

RELATORI

Santoro G.A. IVa Chirurgia Treviso
Coordinatore Progetto Incontinenza Ulss2 Marca Trevigiana

Soncin A. Fisiatria Cà Foncello Treviso

Baccichet R. Ginecologia Oderzo

La Cognata C. Radiologia Padova

De Zorzi L. Urologia IOV Castelfranco Veneto

Guidolin F. Stomaterapista specialista nella riabilitazione del pavimento pelvico Castelfranco Veneto e Montebelluna


Coffee Break 10.30-11.00

PROGRAMMA SCIENTIFICO SECONDA PARTE 11.00-12.30

INTRODUZIONE
Militello C.

TAVOLA ROTONDA:
Attualità e prospettive nell’assistenza e nella rete territoriale per i pazienti stomizzati. Opinioni a confronto.

MODERATORI
Roveron G. e Padovan S.

RELATORI

Giorato E. Stomaterapista Padova

Reveane M. Stomaterapista Belluno

Biondani L. Stomaterapista Verona

Ramon P. Stomaterapista Vicenza

Rovere D. Stomaterapista Conegliano TV

Stocco F. Stomaterapista Venezia









9 aprile 2019

L'innervazione del pavimento pelvico

L’innervazione del pavimento pelvico prevede un controllo da parte del sistema nervoso simpatico e del parasimpatico, che esercitano un’azione di tipo antagonistico; il primo origina a livello lombare negli spazi compresi tra L1e L3. Le fibre pregangliari entrano in sinapsi con quelle post-gangliari a livello del plesso preaortico; queste ultime, seguendo i vasi mesenterici inferiori, si distribuiscono al colon sinistro ed alle porzioni più craniali del retto. Le porzioni più caudali del retto sono innervate dai nervi presacrali che derivano dalla fusione del plesso aortico ed i nervi splacnici lombari. Appena al di sotto del promontorio sacrale, i nervi presacrali formano il plesso ipogastrico superiore, dal quale si dipartono due branche principali, dirette a ciascun lato del retto, che portano l’innervazione simpatica al plesso pelvico. Quest’ultimo si trova sul versante laterale della pelvi, in prossimità del terzo inferiore del retto e delle sue radici laterali. Il plesso pelvico è impropriamente detto anche plesso ipogastrico inferiore. Il sistema autonomo simpatico determina un effetto inibitorio sulle contrazioni peristaltiche dell’ampolla ed aumenta il tono dello sfintere interno. A livello vescicale, l’azione mediata dai recettori b-adrenergici, determina un effetto inibitorio sul muscolo detrusore, mentre l’azione mediata dai recettori a-adrenergici determinano una contrazione della muscolatura del trigono e dello sfintere. A carico del sistema sessuale maschile, l’innervazione simpatica stimola l’eiaculazione, attraverso i recettori a-adrenergici. L’innervazione parasimpatica origina più caudalmente, a livello S2-S4; le sue fibre, note come nervi erigendi, originano dai forami sacrali, passano lateralmente e davanti al retto per unirsi alle fibre simpatiche del plesso pelvico e con esse si distribuiscono al colon sinistro ed al retto. Il plesso periprostatico deriva dal plesso pelvico situato sulla fascia di Denovilliers e provvede all’innervazione della prostata, delle vesciche seminali, dei corpi cavernosi, dei vasi deferenti, dell’uretra, dei dotti eiaculatori e delle ghiandole bulbouretrali; questo spiega le frequenti disfunzioni sessuali e urinarie secondarie a procedure chirurgiche in ambito pelvico. Le disfunzioni sessuali secondarie ad interventi chirurgici sono più frequenti nel maschio, sia perché molti disturbi della funzione sessuale nella donna sono misconosciuti, sia perché l’attività sessuale femminile è principalmente sotto il controllo dei centri cerebrali che agiscono attraverso i nervi pudendi che sono ricoperti dalla fascia pelvica, risultando così più protetti da danni iatrogeni. Il sistema parasimpatico determina un aumento della peristalsi ampollare e riduce il tono dello sfintere anale interno. A livello vescicale, è responsabile della contrazione del detrusore e del rilassamento trigonale e sfinteriale. L’innervazione parasimpatica, nel maschio è
fondamentale per garantire un’adeguata erezione. Il muscolo elevatore dell’ano, sulla sua superficie pelvica, riceve un’innervazione da parte delle radici sacrali comprese tra S2-S4, mentre la superficie inferiore è innervata tramite rami dei nervi pudendi interni. Attraverso queste fibre, il sistema parasimpatico riduce il tono muscolare durante l’evacuazione. Lo sfintere anale esterno è innervato dalla branca rettale inferiore del nervo pudendo e dalla branca
perineale di S4. Sebbene il muscolo pubo-rettale e lo sfintere esterno ricevano una diversa innervazione, agiscono comunque come un’unica unità funzionale. L’innervazione sensoriale è particolarmente sviluppata nella porzione più craniale del canale anale, in prossimità delle valvole dove si possono rilevare diversi tipi di recettori che sono estremamente importanti nel meccanismo della continenza.

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